Transmuraal Incident Melden (TIM) zinvol

Het Zwols Veiligheidsnetwerk is sinds september 2014 gestart met het transmuraal incident melden (TIM). Er zijn de afgelopen 8 maanden al meer dan 150 meldingen gemaakt, met name door de openbaar apothekers. De meeste meldingen gaan over medicatie en zijn gericht aan Isala. Isala heeft al een aantal acties uitgezet om het medicatieproces en de overdracht te verbeteren.

Een voorbeeld: Een huisarts bezoekt een patiënt die ontslagen is na een opname vanwege collumfractuur. Patiënt blijkt forse decubituswonden aan beide hakken te hebben en heeft hierdoor veel pijn en open wonden. Patiënt is hierdoor moeizaam te mobiliseren met alle gevolgen van dien. Huisarts heeft geen correspondentie of overdracht ontvangen. De huisarts heeft daarnaast vragen over decubituspreventie in het ziekenhuis. Hij maakt van deze casus een transmurale incident melding via het digitale meldsysteem. Na ontvangst van de melding stuurt de regisseur een ontvangstbevestiging en stuurt de melding door naar de MIP functionaris van het ziekenhuis; het systeem is volledig privacyproof. Na 6 weken krijgt deze huisarts bericht dat de casus in de vakgroep is besproken en krijgt uitleg over de oorzaak van het ontbreken van de ontslagbrief.

Zoals uit dit voorbeeld blijkt gaat in de samenwerking tussen verschillende zorgverleners in de keten soms iets mis. Een ontbrekende, onjuiste of onvolledige overdracht, onduidelijkheden over medicatie bij opname of ontslag, een gemiste contra-indicatie, een tegengesteld advies of informatie aan de patiënt door verschillende professionals, onduidelijkheid wie de verantwoordelijke hulpverlener is etc.

U kunt zoals de huisarts uit de casus melding maken van deze incidenten. Dat kan eenvoudig digitaal. Een huisarts: ‘’ik heb de link op het bureaublad van mijn computer staan en het melden is binnen 2 minuten gepiept’’. 

We vragen u incidenten te melden, zodat we met elkaar de patiëntenzorg veiliger kunnen maken. Ook als het incident al is besproken met betrokkenen heeft het zin om te melden. We krijgen hierdoor een beeld welke processen risicovol zijn en kunnen op deze wijze monitoren of ingezette verbeteringen ook effect hebben. Dus help de keten veiliger te maken door te melden en hier samen van te leren!

Waar melden?

Incidenten die zich in de keten hebben voorgedaan, kunt u digitaal melden op de beveiligde website http://www.tim-zwols-veiligheidsnetwerk.nl

Heeft u vragen? http://www.mccklik.nl/transmuraal-incident-melden

Jules ten Berg, medisch coördinator MCC Klik / regisseur TIM
Marieke de Boer, sr adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala/ regisseur TIM